sexta-feira, 9 de julho de 2010

Plano de saúde deve realizar implante intra-ocular

Decisão determina que a empresa deve arcar com as despesas relacionadas à cirurgia.

Natal

Uma cliente da Federação da UNIMED do RN ganhou liminar que determina à empresa de saúde a realização de implante de lente intra-ocular com facoemulsificação e todos os atos indispensáveis ao procedimento cirúrgico a ser feita hoje, 05 de julho de 2010. A liminar foi deferida em caráter de urgência.

Na ação, a autora afirmou ter contratado o plano de saúde da Unimed desde agosto de 1991 e que, a despeito de cumprido todos os prazos de carência e adimplida regularmente a contra-prestação ao serviço contratado, a empresa se nega a autorizar a realização do implante de lente intra-ocular com facoemulsificação (extração do cristalino doente e sua substitução por um implante de lente), sob alegação de que o procedimento solicitado não constitui objeto de cobertura do contrato. Assim, pediu liminar para que a Unimed adquira a referida lente e viabilize o procedimento cirúrgico.

Para a juíza em substituição legal, na 6ª Vara Cível de Natal, Maria Soledade de Araújo Fernandes, no caso, a documentação anexada pelo autor revela-se hábil a indicar de forma verdadeira não somente a existência de relação contratual entre as partes, como o adimplemento autoral diante das obrigações então pactuadas e a negativa do plano em autorizar o procedimento solicitado.

Ela observou que a negativa do plano funda-se na cláusula IV do contrato de prestação de serviços. Mas a cláusula terceira - ponto 3.3.1, do mesmo instrumento contratual, explicita a possibilidade de intervenção cirúrgica, nos casos de emergência, sem fazer quaisquer espécies de ressalvas ou limitações.

Além do mais, a magistrada verificou que, mesmo se houvesse vedação expressa nessa cláusula, haveria que se reconhecer sua desconformidade com o plano de referência constante na Lei 9656/98 - alterada pela MP 2177-44/2001 - que estabelece procedimentos de cobertura mínima impostos a quaisquer planos de saúde, regulamentado pela Resolução da ANS nº 82/2004, e que prevê expressamente a Facectomia com Lente Intra-Ocular com Facoemulsificação.

Segundo a magistrada, tratando-se de uma relação de consumo, é da Unimed, o ônus de provar a existência de alguma exceção à cobertura, pois, na dúvida, é o consumidor quem deve ser beneficiado.

Quanto ao perigo da demora, a juíza entendeu que a marcação da cirurgia para o dia 05 de julho de 2010 - indicada como procedimento indispensável à segurança de um dos órgãos de sentido da autora - como fato hábil a denotar a urgência do procedimento cirúrgico e a conseguinte necessidade de sua concessão/determinação no início da ação.

A decisão ainda determina que a empresa deve arcar com as demais despesas relacionadas à cirurgia, como internação, aquisição de lente intra-ocular, uso de medicamentos/instrumentos e etc, sob pena de multa no valor de R$ 3 mil.

Fonte: Jornal Jurid Digital - 08/07/2010
http://www.saci.org.br/index.php?modulo=akemi¶metro=29351
Matéria postada no blog da APNEN: 09/07/2010

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