terça-feira, 5 de fevereiro de 2019

Aprovação do Japão do tratamento com células-tronco para lesão medular preocupa cientistas

Principal entre as suas preocupações é insuficiente evidência de que a terapia funciona.

MRI de uma medula espinhal mostrando danos.
Um tratamento com células-tronco para lesões na medula espinhal estará disponível em breve no Japão. Crédito: Steven Needell / SPL

O Japão aprovou um tratamento com células-tronco para lesões na medula espinhal. O evento marca a primeira terapia desse tipo para receber a aprovação do governo para venda aos pacientes.

"Esta é uma revolução sem precedentes de ciência e medicina, que abrirá uma nova era de cuidados de saúde", diz o oncologista Masanori Fukushima, chefe do Translational Research Informatics Centre, uma organização do governo japonês em Kobe que tem dado conselhos e apoio ao projeto. por mais de uma década.

Mas pesquisadores independentes alertam que a aprovação é prematura. Dez especialistas em ciência de células-tronco ou ferimentos na medula espinhal, que foram abordados por comentários da Nature e não estavam envolvidos no trabalho ou em sua comercialização, dizem que as evidências de que o tratamento funciona são insuficientes. Muitos deles dizem que a aprovação da terapia, que é injetada por via intravenosa, foi baseada em um pequeno ensaio clínico mal projetado.

Eles dizem que as falhas do estudo - incluindo o fato de não ser duplo-cego - tornam difícil avaliar a eficácia a longo prazo do tratamento, porque é difícil descartar se os pacientes podem ter se recuperado naturalmente. E, embora as células usadas - conhecidas como células-tronco mesenquimais (MSCs) - sejam consideradas seguras, a infusão de células-tronco no sangue tem sido associada a  perigosos coágulos sanguíneos nos pulmões . E todos os procedimentos médicos acarretam riscos, o que os torna difíceis de justificar, a menos que se prove que oferecem um benefício.

Caminho para aprovação

Que o tratamento ganhou aprovação para ser vendido aos pacientes é preocupante, diz James Guest, neurocirurgião do Projeto Miami de Cura Paralisia da Universidade de Miami, na Flórida. "Esta aprovação é um passo infeliz de tudo o que os pesquisadores aprenderam nos últimos 70 anos sobre como conduzir um teste clínico válido", diz ele.

Um dos inventores do tratamento, o neurocirurgião Osamu Honmou, da Universidade de Medicina de Sapporo, no Japão, diz que está se preparando para publicar um artigo científico que discutirá as questões de ensaios clínicos e de segurança. "Eu acho que é muito seguro." Ele diz que não fez um estudo duplo-cego porque os regulamentos do Japão não exigem isso. “O ponto mais importante é que a eficácia é dramática e definitiva”, diz Fukushima.

Os resultados não publicados descrevem um estudo de 13 pessoas que sofreram lesões na medula espinhal nos últimos 40 dias. A equipe descobriu que as infusões de células-tronco extraídas da medula óssea dos pacientes ajudavam a recuperar algumas sensações e movimentos perdidos.

Com base nesses resultados, o Ministério da Saúde do Japão deu no mês passado a aprovação condicional para o tratamento, chamado Stemirac. É feito pela extração de células-tronco mesenquimais de uma pessoa e multiplicando-as no laboratório. No ensaio clínico, cerca de 50 a 200 milhões de MSCs foram infundidas intravenosamente nos pacientes 40 dias após a lesão, para ajudar a reparar os danos. A equipe pode comercializar e vender a terapia, desde que colete dados dos participantes nos próximos sete anos, para mostrar que ela funciona. As pessoas poderiam começar a pagar pelo tratamento nos próximos meses.

Enquanto muitos governos exigem que novos tratamentos sejam submetidos a testes clínicos rigorosos com centenas de pacientes antes que as terapias possam ser vendidas, o Japão tem um programa para acelerar o desenvolvimento de medicamentos regenerativos, que aprova terapias que mostram apenas sinais de eficácia, sob a condição de que pesquisadores coletam dados de acompanhamento.

Modo de ação

Honmou diz que depois de 6 meses, 12 dos 13 pacientes melhoraram em pelo menos um nível na escala de deterioração da American Spinal Injury Association, um sistema reconhecido internacionalmente que classifica a capacidade das pessoas de contrair músculos e sentir o toque em partes do corpo.

A equipe acredita que as células-tronco podem reparar danos à medula espinhal por meio de vários mecanismos, incluindo a redução da inflamação e a proteção dos neurônios existentes. Eles também dizem que algumas das células-tronco infundidas se desenvolvem em neurônios que podem substituir os danificados na lesão. Honmou diz que ele e outros demonstraram esses mecanismos em estudos com animais 1 .

A alegação de que as MSCs podem se tornar neurônios, em particular, diz respeito a alguns dos cientistas independentes que a Nature consultou. Estudos do início a meados da década de 2000 descobriram que as MSCs poderiam assumir certas características dos neurônios, como expressar algumas das mesmas proteínas 2 , 3 , mas a ideia de que elas podem funcionar como neurônios foi amplamente descartada.

Portanto, é muito improvável que as CTMs sejam convertidas em neurônios no estudo, diz Bruce Dobkin, neurologista da Universidade da Califórnia, em Los Angeles. Outros estudos em animais e pessoas descobriram que as MSCs infundidas por via intravenosa tendem a ficar presas nos pulmões. "O fato de as células ficarem presas nos pulmões torna difícil ver como elas podem ser eficazes na medula espinhal", diz Pamela Robey, pesquisadora de células-tronco do Instituto Nacional de Saúde dos EUA, em Bethesda, Maryland.

Jeffery Kocsis, neurologista da Universidade de Yale em New Haven, Connecticut, que tem colaborado com Honmou e outros membros da equipe há mais de 20 anos, considera os resultados "potencialmente interessantes". “Embora o uso dessas células possa [ter algum] benefício”, ele diz, “o trabalho continuado será necessário para comprovar a eficácia”.

Ónus da prova

Alguns dos cientistas independentes também expressaram preocupação com a falta de dupla ocultação. Este é o padrão-ouro para avaliar a eficácia de um tratamento, porque nem os médicos nem os pacientes sabem quem está recebendo o tratamento experimental. Como resultado, reduz o viés que poderia impedir os cientistas de descobrir se um tratamento funciona, diz Guest. Estudos duplo-cegos podem ser difíceis de alcançar. Neste caso, Guest diz, teria sido fácil.

Em vez disso, os resultados poderiam ser explicados pela cura natural e reabilitação física nos meses após uma lesão, diz Dobkin. "Este teste, como projetado, não pode revelar eficácia", diz ele.

Fukushima, no entanto, diz que a melhora consistente e a alta taxa de sucesso em seus pacientes - mesmo entre aqueles que foram julgados sem esperança de recuperação - é “sem precedentes”. Isso não poderia ter sido alcançado pela cura natural com a reabilitação, diz ele.

Mas uma vez que o tratamento é vendido aos pacientes, será ainda mais difícil para a equipe reunir evidências de que é eficaz, diz Arnold Kriegstein, pesquisador de células-tronco da Universidade da Califórnia, em San Francisco. O pagamento por tratamentos pode aumentar a probabilidade de o paciente ter um efeito placebo e impossibilitar a realização de um estudo cego, porque as pessoas não podem ser cobradas por um procedimento com placebo.

Kriegstein se preocupa que o produto possa permanecer no mercado sem fornecer evidências de que funciona. "Não acho que seja moralmente justificado cobrar dos pacientes uma terapia não comprovada que tenha riscos", diz ele.

Nature 565 , 544-545 (2019)

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